De forma muy específica en Osteopatía, pero en general en todos los abordajes manuales, damos un énfasis importante a la palpación. Este es un elemento esencial en nuestra práctica clínica sin el cual no se entiende ni se concibe lo que hacemos. La considerable contribución o peso que ejerce la palpación en la toma de decisiones clínicas en Osteopatía merece reflexionar sobre sus dimensiones, su fiabilidad, el papel que desempeña en el proceso de razonamiento clínico y el como se adquiere esta habilidad. Esta discusión nos llevará también a hablar de la diferencia entre el aprendiz y el experto y a reflexionar sobre si la capacidad palpatoria es “un don” o una capacidad que puede aprenderse.
El proceso de razonamiento clínico en Osteopatia va perfeccionándose, ampliándose e integra cada vez más y diversos elementos. A la vez, podemos afirmar que el diagnóstico osteopático se basa en gran medida en percepciones, o como dice Esteves “Los clínicos diagnostican literalmente con sus sentidos”. Oímos la historia clínica, observamos la apariencia y el movimiento de los pacientes, palpamos sus estructuras anatómicas e incluso hay quien “huele” algunas patologías. Toda esta información, proveniente de todas estas fuentes, se mezcla y se procesa en el cerebro del osteópata conjuntamente con su conocimiento anatomo-fisiológico, sus modelos de tratamiento, su interpretación personal de los principios y filosofía osteopática y su experiencia clínica. Dada la naturaleza subjetiva de estas percepciones es imperativo ponderar su papel en el proceso de razonamiento clínico a la vez que calibrar la importancia de las mismas en función del estadio en el que nos encontremos en nuestro interminable proceso de aprendizaje. Esteves desarrolla su discurso partiendo de la visión del estudiante y nos lo presenta como un terapeuta “neutro” en el que “a priori” no hay influencias ni preferencias personales que influyan en el proceso de interpretación. Una especie de cerebro recién formateado listo para cargar datos. En el contexto que nos presenta el estudio, esta visión es aceptable si bien a nivel personal creo que las preferencias personales y las propias aptitudes juegan un papel muy determinante en este aprendizaje y en la posterior toma de decisiones (incluso en el estudiante).
Eso nos lleva a preguntarnos si uno se puede convertir en experto o esta cualidad es un “don” con el que se nace. Es otro debate en el que tampoco quiero entrar aunque es interesante darse cuenta de como el tiempo, el estudio y la reflexión cambia a uno la visión de las cosas. Volviendo a se promulga que los procesos adaptativos asociados con el desarrollo de la experiencia pueden tener efectos profundos en la naturaleza del procesamiento cerebral, en clara alusión a la neuroplasticidad. Los resultados de su investigación demostraron que el desarrollo de la experticia en el diagnóstico palpatorio está asociado a cambios en el estilo de procesamiento cognitivo. El diagnostico de alteraciones del tejido realizado por expertos están marcadamente influenciados por razonamientos no-analíticos (descendentes) como pueden ser el reconocimiento de patrones. Los estudiantes, por lo contrario, confían primariamente en el proceso sensorial ascendente proveniente de la visión y de las percepciones táctiles soportadas por un procesamiento analítico (razonamiento deductivo). Las creencias de que las estructuras corticales y subcorticales son inmutables después de la infancia han sido largamente cuestionadas a partir de la aparición de un numero creciente de estudios que investigan la neuroplasticidad basada en experiencias. Por lo tanto, la práctica clínica continuada y la exposición mantenida a inputs multisensoriales puede indudablemente cambiar el comportamiento humano expresado en forma de competencia clínica, mejorando el aprendizaje y el proceso de toma de decisiones.
Si centramos la atención en la palpación y aceptamos esta como una de las percepciones fundamentales en el proceso de razonamiento clínico en Osteopatía, bueno será saber como perfeccionar esta capacidad y (para los que sois educadores) como fomentarla en aquellos que se encuentran iniciando su proceso de aprendizaje. Esteves propone varias estrategias aunque primeramente establece una premisa fundamental:
Invito al lector a leer dos o tres veces esta frase la cuál, bajo mi opinión, debería ser más frecuentemente pronunciada en los estudios de Osteopatía. La palpación es una competencia clínica imprescindible para el osteópata y constituye muchas veces la base de sus deliberaciones, sin embargo, no podemos reducir todo el razonamiento a la información extraída de esta sin exponernos irremediablemente a errores diagnósticos. Dicho esto repasemos algunas de las estrategias que propone Esteves que, bajo mi parecer, son igualmente aplicables tanto al que se inicia como al que pretende mejorar sus capacidades.
Estrategias heurísticas (son reglas muy generales que consiguen transformar el problema en una situación más sencilla). Inicialmente se trata de fomentar los circuitos ascendentes sin perseguir una interpretación clínica posterior. Simplificar el proceso a través de fijar atención únicamente en las percepciones visuales y/o táctiles por si mismas, las cuales han de ser cuanto más variadas mejor. Poco a poco modificamos el sistema sensorial alargando los mapas de representación cortical. Conforme estamos habituados a la exploración de experiencias sensitivas unimodales, nos exponemos a experiencias multisensoriales (mismas percepciones en distintas posiciones del paciente, visión y tacto simultaneamente…etc). Empezamos entonces el proceso de interpretación clínica de las mismas. Es el momento de introducir las nociones de pensamiento probabilístico, los conceptos de sensibilidad y especificidad de algunos tests, la validez del concepto de disfunción somática así como su fiabilidad diagnóstica y la inferencia Bayesiana. El tutor, la persona que facilita este proceso, tiene un papel crucial en este estadio creando el entorno de aprendizaje óptimo para que el proceso se internalize e integre por parte del aprendiz. Otra estrategia útil es el pensamiento en tres dimensiones considerado esencial para desarrollar las capacidades palpatorias en favor de un procesamiento descendente íntimamente asociado a la imaginería mental. Sin embargo, en este punto debemos tener precaución de que el pensamiento descendente (el reconocimiento de patrones, el procesado de nuestra percepciones) no altere o deforme definitivamente la realidad de lo que percibimos. Este es el caso en el que buscamos percibir lo que comprendemos, y nos forzamos a sentir aquello que encaja con nuestros patrones disfuncionales aprendidos. En relación a los patrones, Esteves (citando a Parsons, Marcer y Willard) nos habla también de las “memorias táctiles” como esos patrones visuales y táctiles de función y disfunción que almacenamos en el córtex parietal posterior y el córtex inferotemporal. El córtex prefrontal, trabajando sinérgicamente con el córtex parietal y temporal son los responsables de la llamada “memoria de trabajo” de las experiencias táctiles. Resulta pues importante tener un buen equilibrio entre las estrategias de pensamiento analítico y no-analítico en la interpretación de nuestros hallazgos exploratorios. Los ejercicios de aprendizaje basado en problemas y aprendizaje basado en casos se postulan como la mejor estrategia pedagógica para conseguirlo.